Efectos del alcohol sobre la función ventricular.
El consumo excesivo de alcohol tiene un efecto tóxico sobre el miocardio que conlleva la aparición de una miocardiopatía alcohólica. No obstante, el desarrollo de esta entidad no es inmediato, sino que va apareciendo a lo largo de varios años. Se considera que se requiere un consumo de alcohol superior a 10 años para que aparezcan manifestaciones clínicas de una miocardiopatía alcohólica (véase más adelante). Al analizar la historia natural de esta entidad se ha apreciado que primero aparece una disfunción ventricular subclínica (sistólica y/o diastólica) y posteriormente se desarrolla la miocardiopatía alcohólica con signos de insuficiencia cardiaca congestiva y la posibilidad de presentar un gran número de arritmias supra- y ventriculares o incluso una muerte súbita. En los últimos estadios las manifestaciones de esta miocardiopatía son similares a las de la miocardiopatía dilatada idiopática. De todos modos, la prevalencia de manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiaca en los pacientes alcohólicos crónicos es relativamente baja. La mayoría de ellos se hallan asintomáticos durante un largo periodo de tiempo. No obstante, numerosos estudios realizados en este tipo de pacientes han señalado que ya en esta fase de la enfermedad, muchos presentan alteraciones de la función sistólica y/o diastólica del ventrículo izquierdo. En este mismo sentido, estudios necrópsicos de corazones de pacientes alcohólicos crónicos asintomáticos revelan la existencia de aumento del peso cardíaco, dilatación ventricular y cambios histológicos de lesión miocárdica como hipertrofia de miocitos, miocitolisis vacuolar y fibrosis intersticial. Existen, pues, evidencias funcionales e histológicas de lesión miocárdica antes de la aparición de una miocardiopatía alcohólica clínica.
Disfunción diastólica Estudios en animales de experimentación y en pacientes alcohólicos crónicos han referido la existencia de alteraciones de la función diastólica del ventrículo izquierdo tras un consumo crónico y excesivo de alcohol. Así, aproximadamente el 40% de los varones alcohólicos sin disfunción sistólica, presentan una prolongación del tiempo de relajación ventricular, una reducción de la velocidad máxima diastólica precoz, una menor aceleración del flujo inicial y un mayor cociente aurícula y velocidad máxima precoz, parámetros todos ellos sugestivos de alteración primaria de la relajación miocárdica. También se ha observado una asociación inversa entre función diastólica y consumo moderado de alcohol, lo que sugiere que la fase diastólica del ciclo cardíaco sería más sensible a los efectos tóxicos del alcohol que la fase sistólica y, en consecuencia, que las alteraciones del llenado del ventrículo izquierdo serían una de las primeras manifestaciones de la miocardiopatía alcohólica. En un estudio realizado en nuestro centro se estudió la función diastólica de 35 alcohólicos crónicos con disfunción sistólica (fracción de eyección < 50%) y 77 con función sistólica normal (fracción de eyección > 0%). Un tercio de los pacientes sin miocardiopatía mostraban parámetros ecocardiográficos sugestivos de disfunción diastólica. Asimismo, dos tercios de los pacientes con miocardiopatía (fracción de eyección < 50%) mostraron también estos parámetros. En cambio, los pacientes con mayor afectación sistólica (fracción de eyección < 32%) presentaron una “pseudonormalización de la función diastólica”. Asimismo, se halló una correlación entre los parámetros de función diastólica y el consumo de alcohol, independiente de la edad. Se confirma, pues, que la disfunción diastólica parece preceder a la disfunción sistólica en los pacientes alcohólicos crónicos y que está disfunción suele coexistir en los pacientes con disfunción sistólica (miocardiopatía), aunque suele ser más difícil de objetivar en los casos más evolucionados con una fracción de eyección más baja.
Disfunción sistólica Asimismo, numerosos estudios en pacientes alcohólicos sin manifestaciones clínicas de insuficiencia cardiaca han referido alteraciones funcionales del ventrículo izquierdo mediante la aplicación de diferentes exploraciones cardiológicas. En un estudio prospectivo realizado por nuestro grupo se analizó la función miocárdica de 46 pacientes alcohólicos a los que se les practicó un estudio cardiológico que incluía ecocardiografía y ventriculografía isotópica. Además, a aquellos en los que se halló una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección < 50%) y dilatación ventricular (diámetro telediastólico > 56 mm) se les practicó un cateterismo cardíaco con coronariografía y biopsia endomiocárdica. Los pacientes alcohólicos crónicos presentaron una fracción de eyección significativamente inferior al grupo control (59 frente al 67%; p < 0,001). Como seis de ellos tuvieron una fracción de eyección inferior al 50% junto a una dilatación del ventrículo izquierdo, se concluyó que un 13% de los pacientes alcohólicos crónicos que acuden para desintoxicación presentan una miocardiopatía subclínica. Cuando se analizaron los factores determinantes de esta disfunción cardiaca, se comprobó que existía una correlación negativa altamente significativa entre la fracción de eyección y la dosis total acumulada de alcohol (r = 0,63; p < 0.001), así como una correlación positiva entre la masa ventricular izquierda y la dosis total acumulada (r = 0,54; p < 0,001), por lo que también concluimos que el alcohol es un tóxico para el miocardio de un modo dosis dependiente. De este modo, los alcohólicos que habían bebido más presentaban una mayor afectación cardiaca que los que habían bebido menos cantidad. Asimismo, se halló una dosis umbral de 20 Kg de etanol / Kg de peso corporal. Aproximadamente un tercio de los pacientes que han bebido más de esta dosis total desarrollan una miocardiopatía subclínica.
Miocardiopatía alcohólica La miocardiopatía alcohólica se define como una enfermedad degenerativa del miocardio debida a un consumo excesivo de alcohol, que afecta a personas sin cardiopatía coronaria, hipertensiva, ni valvular. Como no se dispone de ningún marcador específico de esta enfermedad, la relación entre las lesiones miocárdicas y el consumo de alcohol se basa estrictamente en datos epidemiológicos. Los criterios diagnósticos de esta miocardiopatía son: 1) Historia de ingesta prolongada de alcohol, generalmente más de 10 años; 2) Dilatación del ventrículo izquierdo (diámetro telediastólico > 56 mm o mejor, un índice telediastólico > 31 mm/m2); 3) Fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja, generalmente inferior al 50%); 4) Exclusión de otras causas de cardiopatía. En nuestra experiencia, esta enfermedad se observa típicamente en pacientes alcohólicos entre 30 y 60 años de edad con una ingesta diaria de alcohol entre 112 y 380 g (media 185 ± 52) durante un periodo entre 10 y 40 años (media 23 ± 7). Los síntomas son inespecíficos y similares a otras formas de miocardiopatía dilatada. En cambio, su evolución clínica depende básicamente de su capacidad de abstinencia y del grado de disfunción miocárdica en el momento del diagnóstico (véase más información en el apartado 4.1).
Fisiopatología de las lesiones cardíacas inducidas por alcohol A pesar de los numerosos estudios realizados, todavía no se conoce con exactitud la fisiopatología de las lesiones cardíacas inducidas por el alcohol. Hace años, las lesiones cardíacas observadas en los pacientes alcohólicos se atribuían a diferentes circunstancias asociadas al alcoholismo crónico. Algunos casos se atribuyeron a contaminaciones de las bebidas alcohólicas por arsénico (epidemia de miocardiopatía en Manchester, Inglaterra). Otra epidemia de miocardiopatías se atribuyó a una intoxicación por cobalto que se utilizaba como antiespumante de la cerveza (casos de Minneapolis en Estados Unidos, Quebec en Canadá y Leuven en Bélgica). También se han referido casos de miocardiopatía por defectos iónicos (P, K, Mg, Se). No obstante, inicialmente la mayoría clínicos e investigadores atribuían la miocardiopatía alcohólica a un déficit de tiamina (vitamina B1). Sin embargo, existen grandes diferencias clínicas entre la miocardiopatía alcohólica (bajo gasto cardíaco) y el beri-beri occidental (alto gasto cardíaco), la ausencia de mejoría con tratamiento con vitamina B1 y la falta de correlación con el estado nutricional de los pacientes. Probablemente, se tratan de circunstancias asociadas al alcoholismo o de casos aislados, pero ninguno de estos factores explica la disfunción ventricular que se observa en un elevado porcentaje de pacientes alcohólicos crónicos. Actualmente, se cree que las lesiones cardíacas observadas en los alcohólicos crónicos se deben a un efecto tóxico directo del alcohol sobre el miocardio. De hecho, en un estudio realizado en nuestro grupo en una serie de 50 pacientes alcohólicos crónicos se observó una correlación negativa altamente significativa entre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la dosis total acumulada de alcohol consumida por los pacientes a lo largo de la vida, lo que sugiere un efecto dosis dependiente del alcohol sobre el miocardio. Este efecto del etanol se ha relacionado con alteraciones de la respiración mitocondrial y de la oxidación de ácidos grasos similares a las observadas en las mitocondrias del hígado. También se ha señalado que el etanol podría inducir un cambio metabólico del músculo cardíaco hacia un metabolismo glucolítico anaerobio, o causar lesiones por la acción de radicales libres formados por trastornos en la peroxidación de los lípidos o a alteraciones de la síntesis proteica. De todos modos, las teorías más actuales relacionan las alteraciones con cambios en los lípidos y proteínas de las membranas biológicas. Se ha señalado que el etanol altera los canales iónicos, las bombas iónicas e incluso la permeabilidad basal a los iones. Asimismo, estudios in vitro señalan que el etanol reduce la contractilidad muscular a través de mecanismos dependientes del calcio. En los animales expuestos al alcohol se observa una reducción de la densidad de canales de calcio del sarcolema y del retículo sarcoplasmático. También se observa que el etanol interfiere en la unión del calcio a la troponina e incluso en la síntesis de las proteínas contráctiles. Cualesquiera que sea el mecanismo, parece haber un acuerdo en que los cambios en los flujos de calcio intracitosólico son los responsables del efecto inotrópico negativo del etanol. Queda por dilucidar hasta qué punto estos cambios son suficientemente importantes para causar una lesión irreversible de la fibra miocárdica y su posterior necrosis. Por otra parte, probablemente existan otros factores que junto al consumo de alcohol expliquen por qué sólo una proporción de los pacientes desarrollan una determinada complicación de su alcoholismo. En este sentido se ha señalado que las mujeres son más sensibles que los varones para desarrollar una hepatopatía alcohólica o trastornos cerebrales (atrofia) por alcohol. En nuestro grupo realizamos un trabajo comparativo de los efectos del alcoholismo sobre el funcionalismo cardíaco de 100 varones alcohólicos y 50 mujeres alcohólicas (28). Aunque los varones y mujeres tenían una edad similar, aquéllos habían bebido mucho más que ellas (p < 0,001). Además se comprobó que la fracción de eyección de los varones y mujeres alcohólicos se correlacionaba con la dosis total acumulada de alcohol, pero las pendientes de ambas rectas eran significativamente diferentes (P = 0,0006). De todo ello se desprende que, a pesar de que las dosis de alcohol ingeridas por las mujeres era sólo el 60% de la de los varones, la incidencia de miocardiopatía subclínica era similar en uno y otro sexo. Ello, junto a la mayor pendiente de la correlación entre la fracción de eyección y la dosis total acumulada indica que las mujeres son más sensibles que los hombres a los efectos tóxicos del etanol sobre el miocardio. Por otra parte, actualmente, se está estudiando la relación de determinados polimorfismos de distintos genes en la patogenia de muchas enfermedades. En otro estudio se analizó la participación de otros factores genéticos en el desarrollo de una miocardiopatía alcohólica. Recientemente, se ha sugerido una creciente importancia de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) en la hipertrofia cardiaca, funcionalismo miocárdico y mortalidad cardiaca. En este estudio se observó que el 56% de los alcohólicos con una fracción de eyección inferior al 56% presentaban el genotipo ECA “DD” comparado con el 8% de los pacientes con función cardiaca normal. Los pacientes con genotipo DD de la ECA tienen una probabilidad 16 veces superior a los que tienen el alelo “I”, lo que indica que también existe una susceptibilidad genética a las lesiones cardíacas por alcohol.
